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如果您准备接受治疗,请您仔细填写下表(表内内容虽多,但填写很快,大部分为选择,需要填写的文字不多,在2-5分钟内即可完成),我们将建立病例档案并提供远程治疗方案,在1-2天内由我院专家组会诊后和您联系。也欢迎您将化验单经过扫描后,以电子邮件附件的形式寄给我们(图片容量不要大于2M)。

 您的基本信息
姓    名:
年    龄:
性    别:
联 系 人:
电    话:
电子邮件:
邮政编码:
通信地址:
 您的发病情况
 初发病日期: 药敏史:
 发病原因: 劳累 寒凉 受风 潮湿 外伤 产后 生气 不明
 受累关节: 膝关节 肘关节 髋关节 手指关节 足趾关节
腕关节 肩关节 踝关节 骶髂关节  
 关节症状
萎缩 疼痛 行走困难 恶风发热 小便频数 手足沉重 胸闷心慌
口干 肿胀 失眠多梦 脘腹胀满 皮下结节 烦躁不安 眼鼻干燥
气短 晨僵 食欲不振 皮肤硬化 倦怠乏力 腰膝酸软 阳痿早泄
变形 其它 皮肤瘀斑 精神萎靡 头晕耳鸣 大便稀溏 肌肉酸痛
麻木 屈伸不利 形体瘦弱 畏寒肢冷 大便干结 抬举无力  
 加重原因: 劳累 寒凉 受风 潮湿 外伤 产后 生气 不明
 既 往 史: 高烧 紫癜 狼疮 痛风 扁桃体 高血压 糖尿病 中耳炎
 您的治疗情况
  曾在: 治疗        医院珍断为:
 曾服药物: 消炎痛 芬布芬 青霉胺 阿斯匹林 甲氨喋呤 环磷酰胺
布洛芬 金诺芬
雷公藤
炎痛喜康 硫唑嘌呤 地塞米松
 治疗结果:  治 愈   好 转  无 效  加  重
  现在用药及日用量:
  检查情况 舌 质 舌 苔 脉 象
 尿常 规: 尿蛋白 潜 血 尿 糖 镜  检
 血常 规: 红细胞 白细胞 血小板 血红蛋白
 血清免疫蛋白:IgG IgA   IgM    C-反应蛋白
 血 沉: C抗“0”  类风湿因子 HLA-B27
 X  线: 血 压 其它检查
 您的其他留言
 临床珍断为:
 西医: 中医:

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